Внесены уточнения и дополнения в правила ОМС

© Rangizzz / Фотобанк Фотодженика

В Правила ОМС внесены уточнения и дополнения, связанные с введением цифровых полисов ОМС и страхованием работающих в РФ граждан ЕАЭС, в частности:

• появился порядок подачи заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц (после получения гражданства, при рождении) и перечень сведений, который должен быть отражен в этом заявлении (в том числе о намерении получить полис на материальном носителе),
• появился бланк заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации,
• уточнены требования к электронной подписи заявления о замене/ выборе СМО и включения в единый регистр застрахованных лиц (если они подаются через ЕПГУ – достаточно УНЭП, сертификат ключа проверки которой создан и используется на ЕПГУ; если заявления подаются через сайт ТФОМС – их подписывают УКЭП);
• установлен порядок подачи заявления о переоформлении полиса, в частности, такое заявление нельзя подавать через ЕПГУ;
• уточняется, что дубликат полиса – в случае утраты полиса ОМС на бланке – не выдают, вместо этого можно получить выписку (со штрихкодом) о полисе (в том числе на ЕПГУ);
• установлен порядок загрузки ФФОМСом сведений в единый регистр застрахованных;
• регламентирован порядок подачи заявления о приостановлении действия полиса.

Кроме того, часть поправок связана с переходом на реестровую модель лицензирования в здравоохранении, в частности, вместе с уведомлении СМО/ медорганизации о намерении работать в сфере ОМС допускается вместо лицензии предоставлять выписки из реестра лицензий. Часть поправок связана с объединением ФСС России и ПФР.

Утратила силу норма о том, что в условиях ЧС и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, размер аванса, предоставляемого ТФОМСом страховой медицинской организации на основании заявки на авансирование, может составлять до 100 % размера финобеспечения СМО, при этом СМО разрешено указывать в декабрьской заявке на авансирование сразу 95%, в октябре и ноябре – 50% размера финобеспечения на месяц, предшествующий месяцу направления заявки на авансирование. Кроме того, дополнены реквизиты заявки СМО на получение средств на оплату счетов, а также включено положение о том, что при наличии у СМО задолженности по оплате медпомощи за месяцы, предшествующие отчетному в текущем году, остатки целевых средств после оплаты медпомощи за отчетный месяц направляются в медорганизации на пропорциональное погашение указанной задолженности. Средства, оставшиеся после погашения задолженности, возвращаются в ТФОМС. Уточнено, что СМО одновременно с отчетом об использовании целевых средств предоставляет в ТФОМС согласованный с медорганизацией график возврата медорганизацией задолженности по возврату средств авансирования, не обеспеченных выставленными счетами на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля за предоставлением медпомощи. Установлен порядок проверки СМО в целях установления причин недостатка у нее целевых средств, включающей подтверждение ТФОМСом увеличения объемов, в том числе, связанное с повышенной заболеваемостью, и их финансового обеспечения, включая увеличение тарифов на оплату медпомощи, а также количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Установлено, что если суммарный объем средств по обращениям, полученным от СМО, превышает размер сформированного НСЗ, терфонд уменьшает суммы для каждой СМО для приведения в соответствие с размером средств НСЗ. При этом СМО направляет полученные от ТФОМС средства НСЗ в медорганизации пропорционально суммам, указанным в заявке на получение средств на оплату счетов медорганизации.

Уточнены требования к счетам на оплату и реестрам счетов медорганизации.

Введена формула для случаев применения кода нарушения/дефекта 2.16.1.

Уточнено, что в случае увеличения объемов медпомощи, выделенных медорганизации, она представляет счета и реестры счетов не позднее 5-го рабочего дня месяца, следующего за месяцем, в котором Комиссией были пересмотрены объемы предоставления медпомощи и (или) ее финансового обеспечения. А за пересмотром таких объемов медорганизация должна будет обратиться в течение 5 рабочих дней после получения заключения по результатам МЭК (Приказ Минздрава РФ от 13 декабря 2022 г. № 789н (зарег. в Минюсте 30.12.2022)).